卵巢癌输卵管癌腹膜癌诊治指南解读中山

文章来源:输卵管囊肿   发布时间:2016-12-12 23:17:19   点击数:
 

卵巢恶性肿瘤可以发生于任何年龄,不同的组织学类型肿瘤的好发年龄段各异。20岁以下女性中生殖细胞肿瘤最常见,交界性肿瘤常好发于30~40岁的女性,上皮性卵巢癌绝大多数发生于50岁以后。

美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。卵巢癌约占所有女性生殖道肿瘤的23%,但其死亡率却占47%。上皮性肿瘤总发病率在(9~17)/。

未生育女性罹患上皮性卵巢癌的风险是已生育女性的2倍。生育年龄早、早绝经和使用口服避孕药则可降低发生卵巢癌的风险。这些因素与输卵管癌之间的关系尚不明确。

以往常认为输卵管癌罕见,近年来病理学、分子学以及遗传学证据显示,40%~60%被诊断为高级别浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管伞端。这些证据支持将卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌归为一类。以往,当无法确定肿瘤的原发部位时通常将所有浆液性癌都认为原发于卵巢的做法,今后不应继续采用。

上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。这类疾病包括低级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和低级别浆液性癌以及黏液性癌。这类肿瘤可能由低级别的前驱病变缓慢发展而来(内膜异位囊肿或囊腺瘤等),可归类为Ⅰ型肿瘤。输卵管癌来源于输卵管远端,多数为高级别浆液性癌,它们可由较隐匿的前驱病变迅速发展而来,可归类为Ⅱ型肿瘤,这类疾病还包括高级别子宫内膜样腺癌和癌肉瘤,所有高级别恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关。

腹膜、大网膜和盆腔、腹腔脏器以及横膈和肝脏表面是卵巢输卵管癌常见的转移部位。胸膜受累也可见到。腹腔外和胸腔外转移比较少见。经过全面病理学评估排除了输卵管或卵巢肿瘤,应考虑为原发腹膜癌,其转移方式与卵巢、输卵管恶性肿瘤相同,并常累及卵巢和输卵管。

1、组织学分类

卵巢癌大多为上皮组织来源,国际妇产科联盟(FIGO)认同WHO公布的关于卵巢肿瘤组织学分类,并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤按照以下亚型进一步分型:浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、Brenner肿瘤、未分化癌(肿瘤具有上皮结构,但分化太差无法确定为哪一类型)、混合性上皮肿瘤(肿瘤由5种主要类型的上皮肿瘤细胞中的2种或2种以上构成,所包含的组织类型通常应明确)。某些腹腔内癌病例中,卵巢及输卵管似乎为继发受累,而非原发病灶,这些病例应划分为腹膜癌。

在卵巢和输卵管癌中,浆液性癌是最常见的类型。90%以上输卵管癌是浆液性癌或高级别子宫内膜样腺癌。其他类型肿瘤很少见。

根据组织分化程度将上皮性卵巢和输卵管肿瘤进一步分类。采用2级分类:高级别浆液性癌,包括具有典型外观和SET(实性、内膜样和移行性,solid,endometrioid-like,andtransitional)特点的肿瘤,常有TP53基因突变。低级别浆液性癌常伴有交界性或不典型增生性浆液性肿瘤,常具有BRAF和KRAS突变并包括野生型TP53。多数分化中等的肿瘤也存在TP53突变,所以常将分化中等和分化差的肿瘤一起归为“高级别”病变。

非上皮性恶性肿瘤不常见,包括:颗粒细胞瘤、生殖细胞瘤、肉瘤和淋巴瘤。卵巢转移性肿瘤,如起源于下生殖道(宫颈或子宫体癌)和胃肠道(印戒细胞癌、阑尾或胰胆管黏液性肿瘤和其他肿瘤)按照原发肿瘤的分期和分级方式进行分期、分级。

输卵管受累可分为3种类型。第1种:可见明显的输卵管管腔内肿物,肉眼可见输卵管包块,包括输卵管上皮内癌(原位癌),可能起源于输卵管。这些患者应接受手术分期并对肿物进行病理学诊断。可明确肿瘤浸润程度,如黏膜下、肌层、达到或超出浆膜层。还需注意输卵管受累是否为双侧性及是否伴有腹水。第2种:经病理确诊的与输卵管上皮内癌相关的广泛播散性浆液性癌。可能不存在肉眼可见的输卵管内膜肿物,完全破坏输卵管和卵巢的肿瘤可能属于这一类型,但是否这种肿瘤来源于输卵管尚存争议,原因在于无法确认输卵管上皮内癌。第3种:预防性输卵管卵巢切除时发现输卵管上皮内癌。这种情况应诊断原发输卵管癌,并对患者进行相应的处理。无论遗传风险高低,可发现多数早期浆液性癌存在于输卵管。

2、遗传因素

约10%的卵巢癌与遗传因素有关,输卵管癌和腹膜癌亦然。目前已知的遗传突变包括如下。

2.1BRCA1和BRCA2基因遗传性病理性突变

这一人群在基因组中配子阶段有BRCA1和BRCA2突变,她们发生卵巢、输卵管及腹膜癌变的风险显著升高:BRCA1突变携带者癌变的发生率为20%~50%,而BRCA2突变携带者的癌变发生率为10%~20%。与散发性肿瘤患者相比,这类患者的发病年龄偏早,尤其是BRCA1突变携带者,诊断卵巢癌的中位年龄为45岁。

2.2与LynchⅡ型综合征相关的错配修复基因遗传性突变

携带这些突变的女性发生结肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌等多种肿瘤的风险增加。若发生卵巢癌,病理类型通常为子宫内膜样癌或透明细胞癌,常为Ⅰ期。

2.3ARID1遗传性突变与透明细胞癌和子宫内膜样癌相关

对于有明显上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌家族史的女性,尤其是那些已确定有基因突变的女性,建议她们经过充分的咨询,在完成生育后实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。对于所有可疑基因组BRCA基因突变的女性,建议她们接受遗传咨询并进行遗传诊断。无乳腺癌、卵巢癌家族史的女性也可存在BRCA突变,以下情况也需要进行基因诊断:founder突变高发家族(如德系犹太人),以及一些在70岁前即被诊断为高级别浆液性癌的女性。

3、分期原则

卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌采用FIGO手术分期(表1)(《FIGO卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌新分期解读》详见本刊年第12期)。

期)。

4、筛查

迄今为止,尚无行之有效的筛查方法可降低卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的致死率。CA、盆腔超声和盆腔检查的敏感性和特异性均不高。应鼓励有遗传风险的女性接受降低卵巢癌风险的预防性双侧附件切除术,这是降低这一人群死亡率的最有效方法。美国妇产科医师协会(ACOG)一项公告中提出,对于没有遗传风险的女性在因其他指征行子宫切除术保留卵巢时,切除双侧输卵管可降低她们以后发生高级别浆液性癌的风险。

5、诊断

不同组织学亚型肿瘤具有不同的生物学行为,例如,G1级浆液性卵巢癌、透明细胞癌或子宫内膜样腺癌患者就诊时常处于早期,相反,高级别浆液性卵巢癌患者就诊时多已处于Ⅲ期。对于有盆腔包块或卵巢体积增大的年轻女性,应检测人绒毛膜促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物,以排除生殖细胞肿瘤。

约2/3的上皮性卵巢癌患者诊断时已是Ⅲ期或Ⅳ期。症状包括腹部隐痛或腹部不适、月经紊乱、消化不良以及其他轻微消化功能异常,这些症状可能仅出现数周。疾病进展时,出现腹胀或因腹水量增加而感到不适。腹腔内压力增加或液体渗入胸腔内,患者可伴有呼吸系统症状。异常阴道流血并不常见。输卵管癌和腹膜癌的临床表现与卵巢癌相似。

应详细采集病史以确定患者有无危险因素、其他肿瘤病史以及家族性肿瘤史。进行全面的体格检查,包括全身体检和乳腺、盆腔及直肠检查。术前应行胸部影像学检查,以排除胸腔积液,应行盆腹腔CT显示腹腔内病变的扩散范围。但是,影像学检查不能替代开腹探查和手术分期。应检测肿瘤标志物,如CA和癌胚抗原(CEA)。

原发性胃癌或结肠癌转移至卵巢与卵巢癌的表现相似,当CEA升高时,需考虑胃肠道转移癌。在乳腺癌高发年龄组,应该考虑行乳腺X线扫描。如果患者的症状提示肠道肿瘤,可考虑行结肠镜检查。

临床上鉴别盆腔包块性质时,以下特点常提示恶性:患者年龄(年轻女性以生殖细胞肿瘤常见,年老女性以上皮性恶性肿瘤多见)、肿物为双侧性、肿物固定、腹水、超声提示“混合性包块”,特别是“有实性部分”、CT发现淋巴结转移、肿瘤标志物升高。

6、手术治疗

影响上皮性卵巢癌、输卵管癌以及腹膜癌患者预后的独立因素包括:诊断时肿瘤的期别、肿瘤的组织学类型和分化程度、细胞减灭术后残留病灶的最大直径。

6.1早期患者的全面分期手术

全面分期手术是早期卵巢癌治疗的重要组成部分。术前怀疑为恶性肿瘤,应行探查手术。无肉眼可见病灶或未触及转移灶,须遵循以下操作以便准确分期:仔细检查所有腹膜面;收集腹腔积液或腹水。若无腹水则取腹腔冲洗液;横结肠下大网膜切除;选择性盆腔和主动脉旁淋巴结切除术,单侧肿瘤至少切除同侧盆腔淋巴结;活检或切除所有可疑病灶、肿物或粘连;正常腹膜表面随机活检,活检部位包括:右侧横膈下侧面、膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟和双侧骨盆侧壁;大多数患者切除全宫及双侧附件;黏液性肿瘤切除阑尾。

对于年轻希望保留生育功能的早期患者,可在充分知情同意后行保守性手术,保留子宫和对侧附件。对于年轻育龄女性盆腔包块处理的临床决策十分重要。如果高度怀疑肿物为恶性,适合开腹手术。如果肿物可能为良性,肿瘤标志物正常,选择腹腔镜手术更为合适。对于任何可疑病变都应进行活检,冰冻切片检查有助于确定手术方式。

应该对卵巢和输卵管进行彻底病理评估,以明确肿瘤起源。如果输卵管肉眼可见,尤其是远端部分,应按照SEE-FIM流程对其进行病理学检查。应对卵巢进行仔细检查以确定有无合并内膜样囊肿、腺纤维瘤或其他类型的肿瘤,这些病变可能是形成肿瘤的起始部位。

6.2晚期患者的肿瘤细胞减灭术

6.2.1初次细胞减灭术对于晚期卵巢癌患者,最重要的预后因素是减灭术后残留病灶的体积。如果患者病情允许,都应先行手术治疗,包括切除全子宫、双侧输卵管及卵巢、大网膜,并尽最大努力实现满意的细胞减灭术。为达到这一目的,术中可能需要切除肠管,有时还可能要完全或部分切除其他器官。与仅切除增大淋巴结相比较,系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除并不能延长患者的总生存期,可略延长患者的无进展生存期(证据等级A)。

6.2.2间歇性细胞减灭术对部分不适合立即手术且细胞学证实为ⅢC期及Ⅳ期的患者,可以先给予2~3个疗程的新辅助化疗,之后进行间歇性细胞减灭术,术后继续化疗。这对存在大量胸腔积液或腹水的患者特别有用。对首次细胞减灭术不满意,特别是初次手术不是由妇科肿瘤专科医生完成的患者,也可在化疗2~3个疗程后再行间歇性细胞减灭术。

7、化疗

7.1早期患者的化疗经全面手术分期确定的

ⅠA和ⅠB期G1~2级上皮性卵巢癌患者预后很好,辅助化疗并无益处。G3和ⅠC期患者,多数患者会接受以铂类药物为基础的辅助化疗,但对于ⅠA和ⅠB期的G3患者,化疗是否有益尚有争议。所有Ⅱ期患者都应接受辅助化疗。Ⅰ期患者通常使用3~6个疗程。妇科肿瘤组(GOG)研究发现,3个疗程卡铂+紫杉醇化疗的效果与6个疗程相同,但分层分析发现,对于高级别浆液性癌患者,6个疗程效果可能更佳。

尚无证据支持对输卵管原位癌进行辅助治疗,故不推荐术后辅助化疗(证据等级A)。

7.2晚期患者的化疗

晚期患者术后应接受化疗,化疗方案见表2。标准化疗方案为以铂类药物为基础的全身联合化疗6个疗程,包括卡铂或顺铂和紫杉醇或多西他赛。多西他赛神经毒性反应较少,但骨髓毒性比紫杉醇严重。6个疗程化疗后继续使用紫杉醇维持治疗(每月1次)可延长患者的无瘤生存期,但不能延长总生存期。因此,维持化疗不是标准治疗方法

已有研究显示,部分接受满意细胞减灭术的Ⅲ期卵巢癌患者,腹腔化疗可改善患者的无进展生存期和总生存期。但因为腹腔化疗的毒性反应和导管相关并发症,这一方法在美国以外的国家并未得到广泛应用。GOG研究发现,腹腔化疗比静脉化疗延长无进展生存期和总生存期(证据等级A)。应将静脉和腹腔化疗这两种方式的利弊与患者进行充分的讨论。腹腔化疗只适用于满意细胞减灭术后残留病灶小于1cm的晚期患者。只有拥有腹腔化疗经验的医疗中心才可实施腹腔化疗。

对于晚期患者,有证据支持在部分患者中使用贝伐单抗。老年患者可用单药或低剂量周疗方案(AUC2、紫杉醇为60mg/m2,每周1次,连续18周)。

8、二探手术

以往曾对一线化疗结束后无临床肿瘤残留证据的患者行二次开腹(或腹腔镜)探查术(二探术),以判断患者对治疗的反应。现已不推荐作为标准治疗方法(证据等级C)。

9、随访

随访的目的包括:评价治疗效果;早期发现并及时处理治疗相关并发症,包括进行心理支持治疗;早期发现复发症状和体征;在临床研究中收集任何与疗效相关的数据和与治疗相关并发症的数据;促进健康生活方式,包括在早期患者中进行乳腺癌筛查、在接受保守性手术治疗的患者中进行宫颈癌筛查。

目前缺少依据循证医学为证据的指南来指导随访。一般而言,在治疗结束后1年内,患者可每3个月随访1次,然后可逐渐延长随访间隔,2年后可每4~6个月随访1次,5年后可每年随访1次。每次随访时,都应再次记录患者的病史,包括任何家族肿瘤史的变化和所有可能提示复发的症状,并完成体格检查(包括乳腺、盆腔和直肠检查)。如果患者在诊断卵巢癌或因卵巢癌接受治疗期间未进行基因检测,随访时可建议患者完成检测。一直以来,定期检测CA已成为常规,但CA升高即开始二线化疗能否为患者带来临床益处一直存有争议。EORTC一项大样本研究显示,对于无临床症状的复发患者,仅根据CA升高而给予化疗并不能延长患者的生存期,但是会影响生存质量。随访中发现患者仅有CA升高但无症状、病灶较小或影像学未发现复发灶,推迟开始化疗的时间是合适的。也可将这些患者纳入临床试验或使用他莫昔芬进行治疗。未经选择的复发性卵巢癌患者使用他莫昔芬进行治疗后的客观缓解率为10%、疾病稳定率为32%。当临床或肿瘤标志物提示复发时,则需要做影像学检查,如盆腔超声、CT、MRI和(或)正电子发射计算机断层显像(PET)。

10、复发性上皮性癌的治疗

10.1二次细胞减灭术

是指在完成一线化疗后的某些患者进行的细胞减灭术。回顾性研究显示,如果二次细胞减灭术可切除所有肉眼可见病灶,患者可从中获益。这种情况常意味着患者为孤立的复发灶。无瘤间期12~24个月、仅有1~2处复发病灶者可能从二次细胞减灭术获益(证据等级C)。

10.2化疗

预测患者对后续化疗的反应及其预后应用最广泛的是“无进展间期”或“无铂间期”,即初治含铂方案化疗的结束时间与肿瘤复发或进展之间的时间间隔。治疗期间肿瘤进展和化疗停药4周内出现进展者属铂抵抗。无铂间期6个月属铂耐药,无铂间期6个月属铂敏感。

对于铂敏感者,常可使用以铂类药物为基础的方案治疗,ICON4研究发现,与使用单药卡铂患者相比,卡铂+紫杉醇的总生存期和无进展生存期更长(证据等级A)。对于出现神经毒性者,可使用吉西他滨或脂质体多柔比星代替紫杉醇(证据等级A)。有证据显示,与仅使用卡铂+吉西他滨相比,在该方案中增加贝伐单抗可获得更长的无进展生存期。

铂耐药患者应考虑入组参加临床试验或使用无铂方案进行化疗。可供选择的药物有:脂质体多柔比星、拓扑替康、依托泊苷和吉西他滨。缓解率都较低,约为10%,中位进展时间为3~4个月,中位生存期为9~12个月。新药物包括埃博霉素、他比特啶和培美曲塞等均未发现可明显增加缓解率以及无进展生存期。

对于铂耐药和抵抗患者,需要对患者的体能状态、症状及肿瘤范围进行仔细评估。控制症状和良好的姑息治疗是治疗方案的重要组成部分。

除极少数患者,复发是不能被治愈的,复发患者的治疗目标是维持生存质量和缓解症状。可供选择的治疗方法包括化疗、放疗、使用血管生成抑制剂,个别患者可选择手术。有关靶向治疗见FIGO妇癌报告《靶向治疗》一章。

11、低度恶性潜能上皮肿瘤(交界性肿瘤)的处理

相对于浸润性上皮性肿瘤,交界性肿瘤发病时较年轻,占上皮性卵巢肿瘤的15%,约75%在诊断时处于Ⅰ期。诊断以原发肿瘤的病理为准。需大量切片以排除浸润性肿瘤。患者预后良好,10年生存率约为95%,早期、浆液性和年轻患者预后更好。从交界瘤发展为浸润性肿瘤的过程隐匿,对以铂类为基础的化疗反应欠佳。有研究发现腹膜种植可自行消退。虽然初次手术后残留肉眼可见病灶的患者预后较差,但死于该病仍较少。有大网膜或其他远处部位浸润性种植的患者可能复发时间早,这些患者应按照低级别浆液性癌进行化疗。

患者很少死于肿瘤本身,多数死于肿瘤所导致的并发症(如小肠梗阻)或治疗所导致并发症。交界性肿瘤的主要治疗方法为分期手术和肿瘤细胞减灭术。Ⅰ期有生育要求的患者,若术中排除了对侧卵巢受累,可行患侧附件切除术。只有一侧卵巢或双侧卵巢肿物均为囊性,可考虑行卵巢部分切除术或卵巢囊肿剔除术以保留生育功能。对于无生育要求的其他患者,均推荐接受全子宫切除+双侧附件切除术,有转移者应尽可能行彻底的肿瘤细胞减灭术。

手术后少数有浸润性种植的患者可能从化疗中获益,但一般认为交界性肿瘤对化疗的反应率比高级别浆液性癌低。短期内复发并有高级别浸润性癌者可从化疗中获益。

晚期复发患者应考虑行二次细胞减灭术,发现浸润性种植者需辅助化疗。

交界性肿瘤的随访与上皮性癌相仿,但随访间隔可适当延长。保留卵巢者至少每年进行1次阴道超声检查(证据等级C)

12、卵巢颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤占性索间质肿瘤的70%,占卵巢肿瘤的3%~5%。卵巢颗粒细胞瘤分为幼年型和成年型两种类型。由于卵巢颗粒细胞瘤可分泌大量雌激素,幼年型颗粒细胞瘤患者的典型临床表现为性早熟,成年型则多表现为绝经后阴道流血。多数患者初诊时为Ⅰ期,好发时间为绝经后的前10年内。

颗粒细胞瘤通常进展缓慢(倾向于晚期复发)。诊断时的期别是最重要的预后因素。其他影响预后的因素包括患者的年龄、肿瘤大小和组织类型。发生转移时,肿瘤细胞减灭术是主要治疗方法。若患者年轻、病变局限于一侧卵巢,可考虑保留生育功能。

由于颗粒细胞瘤发病率低、进展缓慢,目前缺少相关的前瞻性研究。对于Ⅰ期患者,没有证据显示辅助性化疗或放疗可改善手术患者的预后。对于更高危的Ⅰ期患者(肿瘤直径10cm、包膜破裂、镜下可见多个核分裂相)术后辅助化疗的疗效仍不明确,尚无相关随机研究。目前针对晚期或复发患者常使用以铂类为基础的化疗,总缓解率为63%~80%。

随访方法主要为临床随访,对于治疗前即有血清抑制素B和(或)抗苗勒管激素(AMH)升高的颗粒细胞瘤患者,这两种标志物可以早期发现残留和复发病灶。尚无证据提示抑制素B和AMH哪个更好。对于绝经后女性,血清抑制素是有用的肿瘤标志物(证据等级C)。

13、恶性生殖细胞肿瘤

恶性生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞,包含多种组织学亚型,发病率低,以前预后极差。随着以铂类为基础的化疗方案应用于临床,恶性生殖细胞肿瘤已成为治愈率最高的肿瘤。

13.1临床表现

恶性生殖细胞肿瘤常见于10~30岁的女性,患者常因腹痛就诊,就诊时触及腹部包块而得到诊断。症状按发生率高低排序如下:急性腹痛、慢性腹痛、无症状性腹部包块、异常阴道流血、腹胀。

13.2病理分类

病理类型是决定患者预后和化疗方案的重要因素。生殖细胞肿瘤的分类如下:无性细胞瘤、胚胎癌、多胚瘤、畸胎瘤[未成熟型;成熟型;成熟型伴癌变(鳞状细胞、类癌、神经外胚窦瘤、恶性间质细胞瘤等)]、胚外分化[绒癌;内胚窦瘤(卵黄囊瘤)]型肿瘤。

13.3诊断、分期和手术治疗

目前仍然使用与卵巢上皮性肿瘤同样的分期方式。无性细胞瘤对以铂类为基础的化疗和放疗均极为敏感,治愈率与肿瘤分期无关。其余类型生殖细胞肿瘤的侵袭性与肿瘤的病理类型相关,其中以内胚窦瘤和绒癌的侵袭性最强,但应用联合化疗后,内胚窦瘤和绒癌均为高度可治愈肿瘤。

多数生殖细胞肿瘤即使已处于临床晚期都可经化疗治愈,因此,所有期别生殖细胞肿瘤患者均可接受保守性手术治疗。所谓保守性手术是指手术时仔细探查、对所有可疑病灶行活检、行有限度的肿瘤细胞减灭术,以避免大的损伤,子宫和对侧正常卵巢可完整保留。对正常卵巢进行楔形活检可能导致不孕,因此,不推荐对接受保守手术的患者行卵巢楔形活检。保守手术后,患者即使接受术后辅助化疗,仍有一定的妊娠率。目前尚未发现这些患者孕期不良事件的发生率会增高,也未发现她们的后代会出现远期不良结果。初次手术时病灶没有完整切除和原发肿瘤中含有畸胎瘤成分的患者可从二次手术中获益。

13.4无性细胞瘤术后治疗和随访

ⅠA期患者术后可观察。少数患者可能会复发,但复发时治愈率仍高。虽然无性细胞瘤对放疗敏感,但由于放疗会损伤卵巢,因此保留卵巢的患者不应接受辅助放疗;此外,放疗导致的远期副反应远比化疗严重,目前已极少使用放疗。无性细胞瘤对化疗极其敏感,有卵巢外病变的患者术后需接受辅助化疗。即便肿瘤已经处于晚期,也可通过化疗获得治愈。推荐的BEP化疗方案:依托泊苷(E),每天mg/m2,静脉滴注,连用5d,3周疗,共3个疗程;顺铂(P),每天20mg/m2,静脉滴注,连用5d,3周疗,共3个疗程。博来霉素(B),30kU,静脉滴注或肌注,第1、8、15天给药,共12周(可选)(注意博来霉素新的用药单位为国际单位)。在BEP方案中去掉博来霉素为EP方案,则常用4个疗程。博来霉素的使用方法有多种。

如果术后残留病灶大,通常使用3~4个疗程BEP方案化疗(证据等级B)。

ⅠA期患者的随访方法见表3。该方案基于Patterson等和Dark等对男性精原细胞瘤患者的随访研究结果。这一随访方案的作用尚未在随机试验中得到验证。

13.5非无性细胞瘤术后治疗和随访

非无性细胞瘤即使处于晚期,仍可通过化疗取得较高的治愈率。ⅠA期G1~G2未成熟畸胎瘤预后良好,保守手术后可仅进行观察。对于这些患者,术后辅助化疗是否可改善生存率尚有争议。其余非无性细胞瘤和更高期别、更高级别的未成熟畸胎瘤患者术后应接受化疗。推荐BEP化疗方案。预后较好者推荐3个疗程,预后较差者则给予4个疗程。

接受BEP方案化疗后复发者,使用紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂(TIP)姑息性化疗仍可获得长期缓解。部分患者可考虑进行大剂量化疗,同时进行自体骨髓移植。

接受化疗后,有时候转移性未成熟畸胎瘤仍然可有残留病灶,但是其组成成分可完全为成熟畸胎瘤。这些病灶可继续生长,化疗结束后应切除(证据等级B)。

所有患者均应检测血清LDH、AFP和β-HCG的水平以监测疗效。所有化疗患者可参照无性细胞瘤的随访方法,需详细采集病史,进行体格检查并复查肿瘤标志物。当临床需要时应该行CT或MRI检查。

复发常见于诊断后的2年内(证据等级D)。

14、卵巢肉瘤

卵巢肉瘤罕见,好发于绝经后女性,预后极差。卵巢肉瘤分为两种类型:恶性混合型苗勒管瘤(MMMTs)和同时含有癌和肉瘤两种成分的癌肉瘤。多数学者认为MMMTs为单克隆来源,可按高级别上皮性卵巢癌处理(证据等级C)。

单纯肉瘤极其少见,包括:纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤和脂肪肉瘤等。应根据组织学亚型进行治疗。

15、指南的更新和个人看法

相对于版FIGO妇癌报告,版中卵巢癌章节的更新内容并不多。更新后的FIGO指南的内容、观点、推荐和美国国家综合癌症网络(NCCN)指南基本相同。但仍有几点需要说明。

15.1关于分期手术

对分期手术中淋巴结的切除问题,FIGO比NCCN的要求要低,提出“选择性”切除盆腔和主动脉旁淋巴结及“至少切除同侧盆腔淋巴结”。对于这个问题,个人意见是把NCCN作为努力目标,把FIGO作为最低要求。

15.2关于上皮癌化疗方案

本版FIGO指南推荐的上皮癌一线化疗方案(包括增加贝伐单抗)和NCCN指南推荐的方案相同(详见本刊第5期《美国肿瘤综合协作网卵巢癌输卵管癌原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)解读》),但是FIGO倾向于推荐静脉化疗方案。FIGO指出,GOG试验使用的腹腔化疗方案因其严重的不良反应,患者的耐受性很差,该方案除在美国外,其他国家临床应用并不多。我国开展腹腔化疗已久,目前也仍有临床应用。但在方案的设计上,多数采用紫杉醇静脉给药,只用1次顺铂腹腔化疗,略去第8天的紫杉醇腹腔化疗。也有用卡铂腹腔给药。给药方法以细针穿刺为多,少用腹腔置管。这种方法患者的耐受性良好,疗效则有待进一步临床研究证实。

15.3关于新辅助化疗

对于晚期卵巢癌特别是有腹水和胸腔积液的患者是直接手术还是先化疗2~3个疗程后再行手术一直有争议。目前比较一致的观点是新辅助化疗不降低生存期,但可降低手术难度和手术并发症,提高了手术的安全性。FIGO和NCCN都有推荐新辅助化疗,关键的问题是选择新辅助化疗必须有恶性肿瘤的证据。在FIGO指南中,仅提到需有细胞学证据。在我国,细胞学医生紧缺,多数由病理科医生兼任,细胞学诊断水平普遍较低,细胞学报告往往不能提供临床有用的信息。因此,更应该强调组织学证据。组织学标本可通过细针穿刺、腹腔镜下活检获得。患者能否直接手术或新辅助化疗后再手术可通过临床检查、影像学(MRI、CT、PET等)检查和腹腔镜探查,由妇科肿瘤医生来判断。

15.4关于交界性肿瘤的处理

FIGO指南和NCCN指南对于交界性肿瘤保留生育功能的指征有差异。NCCN推荐只要子宫和对侧卵巢正常,任何期别的交界性肿瘤都可以行保留生育功能的全面分期手术。FIGO指南则只推荐Ⅰ期的交界性肿瘤可以保留生育功能。表面看来,这两个推荐差别很大,但对实际临床决策并无太大的影响,因为临床上75%的交界性肿瘤诊断时为Ⅰ期。在处理上,NCCN仍推荐对不保留生育功能的患者行全面的分期手术或减瘤术,保留生育功能的患者行保留生育功能的全面的分期手术。FIGO则只推荐行全子宫双附件切除术,并不强调淋巴结和大网膜切除。因为目前有证据表明切除淋巴结和大网膜并不影响交界性肿瘤的长期生存率。虽然如此,因为交界性肿瘤大网膜种植较多见,切除大网膜较简单、并发症少,我们仍然推荐常规切除大网膜。

15.5关于子宫切除术同时切除输卵管

在因子宫良性病变需切除子宫及保留卵巢的患者在术中同时切除输卵管的问题上,目前已形成共识,该做法可降低高级别浆液性癌的发病风险。









































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